Analgesics
Analgesics, Narcotic

Brand/Generic Name
(Generics in italics)		 Dosage/Strength Status Restrictions Notes Copayment
Tier
Acetaminophen-Codeine generic.gif (400 bytes)
Acetaminophen-Codeine		   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
Actiq generic.gif (400 bytes)
FentaNYL Citrate		   nonform.gif (510 bytes)

priorauth.gif ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) N/A
APAP-Caff-Dihydrocodeine generic.gif (400 bytes)
APAP-Caff-Dihydrocodeine		   approved.gif (510 bytes)     Tier 1
AVINza
Morphine Sulfate Beads		   nonform.gif (510 bytes)     N/A
Buprenorphine HCl generic.gif (400 bytes)
Buprenorphine HCl		 SL Tab - 2 mg   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
Buprenorphine HCl generic.gif (400 bytes)
Buprenorphine HCl		 SL Tab - 8 mg   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
Butorphanol Tartrate generic.gif (400 bytes)
Butorphanol Tartrate		 Solution   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
Codeine Sulfate generic.gif (400 bytes)
Codeine Sulfate		   approved.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
Combunox
Oxycodone-Ibuprofen		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Darvocet-N 100 generic.gif (400 bytes)
Propoxyphene N-APAP		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Darvocet-N 50 generic.gif (400 bytes)
Propoxyphene N-APAP		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Darvon generic.gif (400 bytes)
Propoxyphene HCl		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Demerol generic.gif (400 bytes)
Meperidine HCl		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Dilaudid generic.gif (400 bytes)
HYDROmorphone HCl		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Duragesic-100 generic.gif (400 bytes)
FentaNYL		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Duragesic-12 generic.gif (400 bytes)
FentaNYL		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Duragesic-25 generic.gif (400 bytes)
FentaNYL		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Duragesic-50 generic.gif (400 bytes)
FentaNYL		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Duragesic-75 generic.gif (400 bytes)
FentaNYL		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Embeda
Morphine-Naltrexone		   nonform.gif (510 bytes)     N/A
Endodan generic.gif (400 bytes)
Oxycodone-Aspirin		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Exalgo
HYDROmorphone HCl		 Table SR 24 HR   nonform.gif (510 bytes)     N/A
FentaNYL generic.gif (400 bytes)
FentaNYL		 Patch 72 HR - 100 mcg/hr   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
FentaNYL generic.gif (400 bytes)
FentaNYL		 Patch 72 HR - 12 (12.5) mcg/hr   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
FentaNYL generic.gif (400 bytes)
FentaNYL		 Patch 72 HR - 25 mcg/hr   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
FentaNYL generic.gif (400 bytes)
FentaNYL		 Patch 72 HR - 50 mcg/hr   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
FentaNYL generic.gif (400 bytes)
FentaNYL		 Patch 72 HR - 75 mcg/hr   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
FentaNYL Citrate generic.gif (400 bytes)
FentaNYL Citrate		   approved.gif (510 bytes)

priorauth.gif ql.gif

  Tier 1
Fentora generic.gif (400 bytes)
FentaNYL Citrate		   nonform.gif (510 bytes)     N/A
Hydrocodone-Acetaminophen generic.gif (400 bytes)
Hydrocodone-Acetaminophen		   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
Hydrocodone-Ibuprofen generic.gif (400 bytes)
Hydrocodone-Ibuprofen		   approved.gif (510 bytes)     Tier 1
HYDROmorphone HCl generic.gif (400 bytes)
HYDROmorphone HCl		   approved.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
Ibudone generic.gif (400 bytes)
Hydrocodone-Ibuprofen		   nonform.gif (510 bytes)

ql.gif

  N/A
Kadian generic.gif (400 bytes)
Morphine Sulfate		   nonform.gif (510 bytes)     N/A
Liquicet generic.gif (400 bytes)
Hydrocodone-Acetaminophen		   nonform.gif (510 bytes)

ql.gif

  N/A
Magnacet
Oxycodone-Acetaminophen		 Tab - 10-400 mg   nonform.gif (510 bytes)

ql.gif

  N/A
Magnacet
Oxycodone-Acetaminophen		 Tab - 2.5-400 mg   nonform.gif (510 bytes)

ql.gif

  N/A
Magnacet
Oxycodone-Acetaminophen		 Tab - 5-400 mg   nonform.gif (510 bytes)

ql.gif

  N/A
Magnacet
Oxycodone-Acetaminophen		 Tab - 7.5-400 mg   nonform.gif (510 bytes)

ql.gif

  N/A
Meperidine HCl generic.gif (400 bytes)
Meperidine HCl		   approved.gif (510 bytes)     Tier 1
Methadone HCl generic.gif (400 bytes)
Methadone HCl		   approved.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
Methadose generic.gif (400 bytes)
Methadone HCl		   approved.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
Morphine Sulfate generic.gif (400 bytes)
Morphine Sulfate		   approved.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
Morphine Sulfate generic.gif (400 bytes)
Morphine Sulfate		 Tablet SR 12 HR   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
MS Contin generic.gif (400 bytes)
Morphine Sulfate		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
MSIR generic.gif (400 bytes)
Morphine Sulfate		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Nucynta
Tapentadol HCl		   nonform.gif (510 bytes)

ql.gif

  N/A
Onsolis generic.gif (400 bytes)
FentaNYL Citrate		   approved.gif (510 bytes)

priorauth.gif ql.gif

  Tier 3
Opana
Oxymorphone HCl		   approved.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) Tier 2
Opana ER
Oxymorphone HCl		   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) Tier 2
OxyCODONE HCl generic.gif (400 bytes)
OxyCODONE HCl		 Cap   approved.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
OxyCODONE HCl generic.gif (400 bytes)
OxyCODONE HCl		 Conc   approved.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
OxyCODONE HCl generic.gif (400 bytes)
OxyCODONE HCl		 Tab   approved.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
OxyCODONE HCl generic.gif (400 bytes)
OxyCODONE HCl		 Tablet SR 12 HR   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Oxycodone-Acetaminophen generic.gif (400 bytes)
Oxycodone-Acetaminophen		   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

  Tier 1
Oxycodone-Aspirin generic.gif (400 bytes)
Oxycodone-Aspirin		   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

  Tier 1
Oxycodone-Ibuprofen generic.gif (400 bytes)
Oxycodone-Ibuprofen		   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

  Tier 1
OxyCONTIN
OxyCODONE HCl		 Tablet SR 12 HR   approved.gif (510 bytes)

priorauth.gif ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) Tier 3
Oxymorphone HCl generic.gif (400 bytes)
Oxymorphone HCl		   approved.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
Panlor DC generic.gif (400 bytes)
APAP-Caff-Dihydrocodeine		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Panlor SS generic.gif (400 bytes)
APAP-Caff-Dihydrocodeine		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Pentazocine-APAP generic.gif (400 bytes)
Pentazocine-APAP		   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

  Tier 1
Pentazocine-Naloxone generic.gif (400 bytes)
Pentazocine-Naloxone		   approved.gif (510 bytes)     Tier 1
Percocet generic.gif (400 bytes)
Oxycodone-Acetaminophen		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Primalev generic.gif (400 bytes)
Oxycodone-Acetaminophen		   nonform.gif (510 bytes)     N/A
Propoxyphene HCl generic.gif (400 bytes)
Propoxyphene HCl		   approved.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) Tier 1
Propoxyphene N-APAP generic.gif (400 bytes)
Propoxyphene N-APAP		   approved.gif (510 bytes)     Tier 1
Propoxyphene-APAP generic.gif (400 bytes)
Propoxyphene-APAP		   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

  Tier 1
Roxicodone generic.gif (400 bytes)
OxyCODONE HCl		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Ryzolt generic.gif (400 bytes)
TraMADol HCl		 Table SR 24 HR   nonform.gif (510 bytes)

ql.gif

  N/A
Stadol generic.gif (400 bytes)
Butorphanol Tartrate		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Suboxone
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl		 SL Tab - 2-0.5 mg   approved.gif (510 bytes)

priorauth.gif ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) Tier 2
Suboxone
Buprenorphine HCl-Naloxone HCl		 SL Tab - 8-2 mg   approved.gif (510 bytes)

priorauth.gif ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) Tier 2
Subutex generic.gif (400 bytes)
Buprenorphine HCl		 SL Tab - 2 mg   nonform.gif (510 bytes)

priorauth.gif ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) N/A
Subutex generic.gif (400 bytes)
Buprenorphine HCl		 SL Tab - 8 mg   nonform.gif (510 bytes)

priorauth.gif ql.gif

NOTES.gif (377 bytes) N/A
Talacen
Pentazocine-APAP		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Talwin NX
Pentazocine-Naloxone		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
TraMADol HCl generic.gif (400 bytes)
TraMADol HCl		   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

  Tier 1
Tramadol-Acetaminophen generic.gif (400 bytes)
Tramadol-Acetaminophen		   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

  Tier 1
Trezix generic.gif (400 bytes)
APAP-Caff-Dihydrocodeine		   approved.gif (510 bytes)     Tier 1
Tylenol with Codeine #3 generic.gif (400 bytes)
Acetaminophen-Codeine		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Tylenol with Codeine #4 generic.gif (400 bytes)
Acetaminophen-Codeine		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Ultracet generic.gif (400 bytes)
Tramadol-Acetaminophen		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Ultram generic.gif (400 bytes)
TraMADol HCl		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Ultram ER generic.gif (400 bytes)
TraMADol HCl		   approved.gif (510 bytes)

ql.gif

  Tier 3
Vicodin generic.gif (400 bytes)
Hydrocodone-Acetaminophen		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Vicodin ES generic.gif (400 bytes)
Hydrocodone-Acetaminophen		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Vicoprofen generic.gif (400 bytes)
Hydrocodone-Ibuprofen		   nonform.gif (510 bytes)   NOTES.gif (377 bytes) N/A
Vistra 650 generic.gif (400 bytes)
Phenyltoloxamine-APAP		 Tab   approved.gif (510 bytes)     Tier 1
Xodol
Hydrocodone-Acetaminophen		   nonform.gif (510 bytes)     N/A
Xolox generic.gif (400 bytes)
Oxycodone-Acetaminophen		   nonform.gif (510 bytes)     N/A

Key for Product(s) Listed Above
Formulary
Non-Covered Medications that have Covered Alternatives
Prior Authorization
 Not Covered
Quantity Limit
Generic is Formulary, Brand is Non-Formulary
 Step Therapy Notes
Specialty Medications
Tier 1Generic Drugs
Tier 2Preferred Brand Name Drugs
Tier 3Non-Preferred Brand-Name Drugs
Tier 4Specialty Drugs - Tier 3 Copay
      

© 2006 MediMedia USA, Inc. All Rights Reserved.   Last Updated: 07/12/2010